《关于做好中医优势病种按疗效价值付费医保支付管理改革试行工作的通知》政策解读
近日，江西省医保局联合省财政厅、省卫生健康委和省中医药管理局印发了《关于做好中医优势病种按疗效价值付费医保支付管理改革试行工作的通知》（赣医保字〔2024〕48号）（以下简称《中医优势病种试行工作通知》），现解读如下：
一、为什么要出台《中医优势病种试行工作通知》？
为深入贯彻落实《国务院关于促进中医药传承创新发展的意见》《国家医疗保障局 国家中医药管理局关于医保支持中医药传承创新发展的指导意见》，持续深化医保支付方式改革，充分发挥中医药“简便验廉”的特色和优势，对中医优势病种推行按疗效价值付费的医保支付支持政策，促进中医药传承创新发展，更好满足人民群众对中医药健康服务的需求。
二、《中医优势病种试行工作通知》的主要内容有什么？
（一）明确病种范围。按照中医优势明显、临床路径清晰、诊疗效果确切、质量安全可控、病例数量充足、费用相对稳定的原则，遴选制定了《江西省第一批适宜按病种付费的中医优势病种推荐目录》，共121个中医疾病名，映射了291个西医诊断名称。各统筹区可根据上述遴选原则，结合本地实际和结算数据，通过收集病种、初步筛选、专家论证、发文报备等流程，遴选确定本地中医优势病种，实施动态调整。
（二）明确医疗机构管理要求。经卫生健康部门批准的具有中医诊疗服务资质并提供中医住院服务的医保定点医疗机构，有开展相关病种中医药治疗服务经验，具备独立中医优势病种住院治疗所需病区、实施中医适宜技术治疗相关诊疗场所、设备和足够数量执业资格的专业医师、护理人员，能够承担中医优势病种诊疗服务，并自愿遵守相关医保支付政策的定点医疗机构，均可根据本院实际情况，在第一批适宜按病种付费的中医优势病种推荐目录中选择本院具备条件开展的中医优势病种，向业务主管部门报备，推进中医优势病种按疗效价值付费改革工作。
（三）明确医保支付结算政策。明确定点医疗机构在参保人就医诊疗时以中医诊疗为主，体现特色中医诊疗服务，参保人出院结算后，按统筹区DRG/DIP结算要求上传医保结算清单（含相关费用及字段），其中西医主诊断上传中医优势病种中该病种对应的西医诊断编码，中医主诊断上传对应的中医诊断编码。对病组（种）中治率（中医医疗服务项目、中药饮片、中成药三项费用之和占住院医疗总费用的比例）达到50%以上的病例，按与其对应西医诊断病例的DRG/DIP病组（种）同等医保支付标准进行结算。
（四）严格就医管理。通过把握入院标准、规范住院治疗、严格疗效判定和严格医保管理，要求定点医疗机构严格按照诊疗规范、临床指南和临床路径，以及医保基金管理使用的有关规定，因病施治、合理治疗，规范中医治疗行为，提升中医服务能力。
三、医疗机构落实《中医优势病种试行工作通知》需要注意什么？
《中医优势病种试行工作通知》要求定点医疗机构制定中医优势病种付费运行的内部管理制度、付费信息公示制度，严格医疗服务项目收费明细管理，遵循物价管理相关规定，保障患者的知情权、选择权。
要求定点医疗机构坚持合理诊疗，按照临床路径提供合理、规范的医疗服务，严禁过度医疗或服务不足。按照中医药服务特点施治，参照西医治疗综合评价疗效指标，制定出院疗效判定标准，细化疗效评判指标，病人出院后，要开展中医诊疗效果测评或回访，客观公正评判治疗是否有效，保证中医治疗服务质量。
四、《中医优势病种试行工作通知》是否影响医保基金安全？
中医优势病种按疗效价值付费医保支付管理改革，仍在DRG/DIP技术框架范围内和区域总额预算下实施，在确保质量安全和疗效前提下，采用中医传统治疗方式达到与西医治疗同等治疗效果的，医保按中医疾病名对应西医诊断名称形成的病种（组）费用同等标准进行支付结算，引导中西医同病同效同价，不额外增加医保基金支出。
五、《中医优势病种试行工作通知》的执行时间？
该通知自2024年12月1日起正式执行。
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