结算支付“顺畅无感”！多维度洞察医保基金即时结算新变化
记者3月11日从国家医保局获悉，截至2月底，全国共103个统筹地区开展医保基金对医药机构即时结算，占统筹地区总数的26%，即时结算拨付金额387.31亿元。
2025年1月，国家医保局印发《关于推进基本医保基金即时结算改革的通知》，要求各省严格落实医保基金预付，推进即时结算。截至2月底，全国共103个统筹地区开展即时结算，其中安徽、山东、广东、河南、青海等省份率先出台省级即时结算文件。
在政策协同上，基金预付和即时结算协同赋能。截至2月底，29个省份建立预付金制度，17个省份预付基本医保基金484亿元，其他符合条件的统筹地区将于3月底前完成拨付。
在结算路径上，79个统筹地区在缩短月结算时长的基础上进一步提高拨付频次。安徽对住院费用逐笔汇总，次日按60%的比例拨付医院。福建厦门采用日报、日审、日拨的形式，将基金拨付时限压缩至最短1个工作日。
从基金范围看，61个统筹地区将即时结算的基金范围扩大到大病保险基金或者医疗救助基金。
医保基金即时结算 减轻医院资金压力
长期以来，“回款慢”是医药领域的老大难问题。国家医保局消息，2025年，我国将全面推进基本医保基金即时结算改革，加快医疗机构和医药企业资金周转。目前，全国已有部分地区展开试点工作，这一改革能够带来哪些变化？
2025年1月，安徽省全面推行医保基金即时结算模式，医保基金拨付时限压缩至1个工作日左右。作为首批试点单位的合肥市第一人民医院，目前已经实现了患者出院结算后，医保资金次日到账。
长期以来，由于医保基金对医疗机构结算采用“后付制”，一笔医保应付费用自患者出院后一般需要60天才能到医院账户上。像合肥市第一人民医院，过去每月要先垫付医保资金约5000万元。
随着医保基金即时结算改革的实施，“后付制”变成了“现付制”，医院的现金流问题得到明显改观。
按要求，2025年，全国80%左右统筹地区基本实现基本医保基金与定点医药机构即时结算；2026年全国所有统筹地区实现基本医保基金与定点医药机构即时结算。
搭建“一站式”平台 医保商保同步结算
一些买了商业医疗险的患者可能有这样的经历，在医院办完结算之后，还要拿着各种票据到保险公司去理赔，不仅费时、费力，还得自己先垫钱。为此，国家医保局在推进医保基金与医疗机构和药品企业即时结算、直接结算的同时，推动各地试点医保、商保同步结算。
近年来，山东多地开始搭建医保和商业保险“一站式”平台，患者在医院窗口就可以一次性实现同步结算。烟台于女士的家人不久前病愈出院，在办理结算时，于女士发现，除了基本医保，家人买的普惠商业医疗险“健康保”也同时得到了理赔。
这样“顺畅无感”的结算和支付，源自山东基本医保和商业医疗险实现一体化同步结算。在以往，商业医疗险理赔不仅流程环节多、所需资料多，投保患者还得自己先垫付费用。对此，烟台市医保局在商业医疗险“烟台市民健康保”理赔工作中，通过大数据、区块链技术，打破了医保、商保、医疗机构和参保人之间的数据壁垒，建立医保商保一体化平台。
目前，广东、江苏等地也在试点医保和商保同步结算支付，但其中的商业保险绝大多数和山东一样，是当地特定的普惠医疗险。在上海，2024年9月上线试点的医保商保同步结算服务平台，已接入12家三甲医院。
国家医保局表示，2025年，将大力推动商业健康保险与基本医保的有效衔接。鼓励有条件的地区探索开展商业健康保险进医院，实现与基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”结算。
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