江西做好中医优势病种日间病房医保支付管理工作
各设区市医保局、财政局、卫生健康委：
为支持中医药事业发展，进一步推广使用中医适宜技术，满足参保人员多元化就医需求，根据《江西省人民政府办公厅转发省医保局关于医保支持中医药传承创新发展实施意见的通知》（赣府厅字〔2022〕73号）和《江西省医疗保障局 江西省财政厅 江西省卫生健康委员会 江西省中医药管理局关于做好中医优势病种按疗效价值付费医保支付管理改革试行工作的通知》（赣医保字〔2024〕48号）等文件要求，现就做好中医优势病种开展日间病房医保支付管理工作通知如下。
一、病种实施范围
符合《江西省医疗保障局 江西省财政厅 江西省卫生健康委员会 江西省中医药管理局关于做好中医优势病种按疗效价值付费医保支付管理改革试行工作的通知》（赣医保字〔2024〕48号）文件规定的中医优势病种。各统筹区医保部门可在《江西省第一批适宜按病种付费的中医优势病种推荐目录》基础上，结合本统筹区定点医疗机构申报中医优势病种诊断标准、诊疗方案和临床路径管理的具体情况，报省医保局备案后按规定增加适宜开展日间病房服务的中医优势病种，并组织实施医保支付管理工作。
二、医疗机构范围
已纳入中医优势病种管理的定点医疗机构，符合条件且有意愿开展中医日间病房治疗的，应向统筹区属地医保经办机构申报并由统筹区医保经办机构按规定组织开展评估。通过评估后，统筹区属地医保经办机构要及时与其签订相关补充协议或附加条款。在昌定点医疗机构统一向南昌市医保经办机构申请，省本级实行中医日间病房治疗定点同城互认。
三、参保人员待遇
我省参保人员经省内定点医疗机构确诊评估后于1周内接受中医优势病种日间治疗，个人无需提交备案申请，医保报销待遇参照普通住院执行，需办理入院、出院手续，起付线、封顶线、大病保险、医疗救助等与普通住院连续计算，参保人员在本统筹区定点医疗机构接受中医日间病房治疗的，相关符合规定的医疗费用医保基金支付按照医疗机构等级，职工医保支付比例分别为：一级95%、二级90%、三级85%；城乡居民医保支付比例分别为：一级90%、二级80%、三级60%。参保人员到省内跨统筹区定点医疗机构接受中医日间病房治疗的，相关符合规定的医疗费用按照医疗机构等级，职工医保支付比例分别为：一级85%、二级80%、三级75%；城乡居民医保支付比例分别为：一级80%、二级70%、三级50%。
四、退出治疗要求
中医优势病种日间病房治疗定点医疗机构主管医师依据检查、化验结果，经评估不符合中医优势病种日间病房治疗条件或伴有并发症、合并症等其他情况，难以在中医优势病种日间病房治疗出院或患者不同意继续接受中医优势病种日间病房治疗的，应退出中医优势病种日间病房治疗。
五、收费管理要求
我省医保信息系统新增业务类型：“中医优势病种日间病房治疗”，码值【2104】，定点医疗机构要及时完成院内信息系统接口改造，准确上传治疗期间的项目费用明细，确保参保人员出院后48小时内完成全部费用上传。要按规定收取病种临床路径范围内的中医特色治疗项目、辅助检查和必需的中药饮片等医药费用。治疗期间未占用床位、不需要护理人员观察的，不得收取床位费和护理费；治疗期间需占用床位、需要护理人员观察护理的，按不高于对应床位费、护理费标准水平收取；不得收取与中医治疗无关的其他费用。纳入中医优势病种日间病房病例的“中治率”应达到50%及以上（不含中药配方颗粒）。
六、医保结算要求
定点医疗机构开展中医优势病种日间病房治疗，按《江西省医疗保障局 江西省财政厅 江西省卫生健康委员会 江西省中医药管理局关于做好中医优势病种按疗效价值付费医保支付管理改革试行工作的通知》（赣医保字〔2024〕48号）规定的方式进行DRG/DIP医保结算、清算。退出中医优势病种日间病房治疗且在同一医疗机构继续住院治疗的，前期发生的中医优势病种日间病房治疗费用应合并计入住院费用按DRG/DIP结算、清算。
七、组织保障管理
各统筹区医疗保障行政部门负责统筹区内中医日间病房医保支付管理工作，指导医保经办机构做好统筹区内中医日间病房医保结算、清算工作，加强对定点医疗机构开展中医日间病房服务的监督管理，对违法违规套取、骗取医保基金行为，严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》和相关协议处理。各统筹区医保经办机构负责按政策规定及时审核、结算和支付中医日间病房费用，并承担相关的统计监测、信息报送等工作；统筹做好中医日间病房医保支付的日常审核稽核和年度绩效考核。
各级财政部门要共同做好对中医日间病房医保基金使用的监督管理，促进医保基金使用绩效提升。
各级卫生健康部门要对医疗机构开展中医日间病房的可行性、安全性、临床路径和技术规范进行评估和把关，指导定点医疗机构完善相关管理制度，保障医疗安全与质量。要加强对定点医疗机构实施中医日间病房工作的监督管理，强化对医疗质量、医疗文书书写、服务效率、服务质量的评估和监督。
定点医疗机构要明确中医日间病房管理部门，牵头规范入院评估、治疗安排、出院指导以及康复引导等有关工作。为患者提供中医日间病房治疗时，应严格执行国家相关临床诊疗规范和基本医疗保险相关规定，合理检查、合理治疗、合理用药、合理使用医保基金，不得通过重复出入日间病房的方式分解费用、诱导参保患者接受中医优势病种日间病房治疗，在各统筹区医保经办机构的指导下做好结算系统改造，主动接受医疗保障、卫生健康等行政部门的监督管理。
本通知自2026年1月1日起正式执行，医疗保障部门、财政部门和卫生健康部门按各自职责负责政策解释。
江西省医疗保障局 江西省财政厅
江西省卫生健康委员会 江西省中医药管理局
2025年11月13日
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