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解读：江西做好中医优势病种日间病房医保支付管理工作

news.PharmNet.com.cn　2025-12-04　江西省医疗保障局　字号：放大 正常
　　近日，省医保局联合省财政厅、省卫生健康委和省中医药管理局印发了《关于做好中医优势病种日间病房医保支付管理工作的通知》（以下简称《通知》），现解读如下：
 
　　一、为什么要出台《通知》？
 
　　为贯彻落实《国家医保局办公室国家中医药局综合司关于开展中医优势病种按病种付费试点工作的通知》（医保办函〔2025〕75号）和《江西省人民政府办公厅转发省医保局关于医保支持中医药传承创新发展实施意见的通知》（赣府厅字〔2022〕73号）等文件精神，进一步支持中医药事业发展，推广中医适宜技术，满足参保人员多元化就医需求，推动我省中医日间病房医保支付管理工作规范开展，制定本《通知》。
 
　　二、《通知》的主要内容有什么？
 
　　一是确定病种实施范围，主要为《江西省第一批适宜按病种付费的中医优势病种推荐目录》，各统筹区可根据本地实际，经备案后适当增加病种。
 
　　二是医疗机构管理。已纳入中医优势病种管理的定点医疗机构，经评估合格并与医保经办机构签订补充协议或附加条款后，可开展中医日间病房治疗。在昌医疗机构统一向南昌市医保经办机构申请，省本级实行同城互认。
 
　　三是参保人员待遇。参保人员在省内定点医疗机构接受中医日间病房治疗，医保待遇参照普通住院执行，支付比例按医疗机构等级和参保类型区分，跨统筹区治疗支付比例降低10%。
 
　　三、医疗机构落实《通知》需要注意什么？
 
　　医疗机构在落实《通知》时，需要注意四点：
 
　　一是在准入环节，必须依据推荐目录并完成向医保经办机构的申报评估与协议签订。
 
　　二是在诊疗过程中，要严格把握病种范围与临床路径，确保病例的“中治率”达到50%及以上，并对患者进行严格评估，对不符合条件或出现并发症的患者应及时退出日间病房治疗。
 
　　三是在收费与结算方面，必须规范收费行为，只能收取路径内的中医治疗、检查和必要的中药饮片等费用，不得收取无关费用；同时要完成信息系统改造，准确使用业务码值，确保患者在出院后48小时内全部费用上传，并按照DRG/DIP规定进行医保结算。
 
　　四是在内部管理与接受监督方面，需明确管理部门，规范诊疗全流程，坚决杜绝分解住院、诱导治疗等违规行为，并主动接受医保、卫生健康等部门的监督管理，合理使用医保基金，保障医疗质量与安全。
 
　　四、《通知》是否影响医保基金安全？
 
　　中医日间病房治疗在DRG/DIP框架和区域总额预算下实施，明确探索对治疗周期长、风险可控、需持续治疗的中医病种，开展日间中医医疗服务，实施按病种付费，合理确定付费标准，不额外增加医保基金支出，有利于提升医保基金使用效率，有利于减轻参保人员医药费用负担，有利于医疗机构提高医疗资源使用效率。
 
　　五、《通知》从什么时间执行？
 
　　《通知》自2026年1月1日起正式执行。各统筹区可在文件印发之日起，及时组织辖区内符合条件的定点医疗机构开展中医日间病房治疗申报、评估、协议签订等相关工作。
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