国家医保局做好2026年医疗保障基金监管工作
各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医疗保障局：
为深入学习贯彻习近平总书记关于医保基金监管重要指示批示精神，贯彻落实党的二十届四中全会、二十届中央纪委五次全会要求，深入整治违法违规使用医保基金问题，持续加大医保基金监管力度，巩固基金监管高压态势，健全完善长效制度机制，坚决守住医保基金安全底线，现就做好2026年医疗保障基金监管工作通知如下：
一、持续开展医保基金管理突出问题专项整治
在巩固2025年医保基金管理突出问题专项整治工作成效的基础上，国家医保局将会同相关部门继续开展专项整治，针对欺诈骗保问题，坚定不移“减存量、遏增量”。各级医保部门要进一步提高思想认识，坚决扛起维护医保基金安全政治责任，将专项整治作为首要任务，坚持“一把手”负总责，多措并举加大整治力度，持续推进专项整治工作走深走实。要坚持守正创新、巩固深化，深入总结专项整治有效经验和成果，固化一批成熟经验做法；要坚持问题导向、突出重点，紧盯群众反映强烈的突出问题和新情况新问题，加大打击力度；要坚持标本兼治、综合施策，围绕深层次问题，强化源头治理，完善长效机制，实现以查促改、以查促治。
二、全面推动飞行检查扩面提质
持续加大飞行检查力度，统筹国家飞检、省级飞检、市级交叉互查，一体推进年度飞检、专项飞检、“点穴式”飞检，实现飞行检查全面覆盖全国所有省份，覆盖定点医药机构、经办机构、参保人、参保单位等各主体，覆盖基本医保、生育保险、大病保险、长护险等各险种。年度飞检重点聚焦医保基金运行风险高、住院率畸高、医保支付率异常、飞检问题整改不力的统筹地区，聚焦基金使用量大、举报和大数据筛查问题线索较为集中的定点医药机构，聚焦骨科、肿瘤、检查检验、眼科、口腔、普通外科、神经内科等重点领域。专项飞检重点聚焦社会关注焦点、群众反映强烈问题等违法违规使用医保基金突出问题。探索开展长护险专项飞行检查。“点穴式”飞检重点聚焦大数据筛查异常线索、举报投诉问题线索、自费率畸高机构等开展短平快检查。各省级医保部门要加强组织领导，积极配合国家飞行检查，深入开展省级飞行检查，统筹指导地市交叉检查，确保2026年飞行检查工作扎实有序开展。
三、拓展深化药品追溯码监管应用
继续开展应用药品追溯码打击医保领域违法违规问题专项行动，巩固打击倒卖医保回流药高压态势，精准打击倒卖回流药、串换医保药品、空刷套刷医保凭证、超量开药等涉药违法违规行为。持续进行药品追溯码异常线索筛查并阶段性下发地方核查处置。深化与公安、药监等部门联查联办机制，对涉嫌倒卖回流药的职业开药人、药贩子、药品批发企业、医药机构、网络售药平台等进行全链条穿透式打击。深化与药监部门协同联动，推动打击倒卖医保回流药向自费和非定点医药机构延伸，形成监管闭环，更全面深入遏制回流药历史顽疾。加大信息化技术应用，让回流药信息充分曝光，让倒卖药品者受到应有惩罚，在全社会牢固树立“收回流药违法，卖回流药犯罪”的共识与氛围。
四、创新探索人工智能等前沿技术和新场景监管应用
持续加大各类大数据监管模型的研发应用力度，以典型违法违规行为、药品耗材、诊疗项目、重点人群、病种、险种等为重点，不断丰富健全大数据监管模型矩阵。持续创新拓展“人工智能+医保监管”的实践路径和应用场景，基于“一病一档”建设，探索开发与DRG/DIP支付方式相适配的单病种及多病种监管模型，破解DRG/DIP支付方式下高编高套、分解住院、转嫁费用等监管难点，推动基金监管从项目监管向项目和病种协同监管转变；基于医保影像云建设，探索“人工智能+影像识别”，精准发现植入类耗材异常、虚假检查、重复检查、虚构病情等违法违规行为；基于多维数据采集，探索“人工智能+病例判读”，对过度诊疗、虚假诊疗等问题的监管提供线索支持；基于全国医保政策，探索构建“人工智能+医保规则”，通过人工智能自动生成监管规则、筛查疑点线索、精准发现问题；基于新技术研发，探索热成像、毫米波雷达、场景捕捉等多元技术的监管应用。持续推进反欺诈大数据监管试点成果的转化应用，各地成熟的监管模型经国家医保局验证有效后嵌入国家医保信息平台，推广应用至全国。深入开展智能监管改革试点工作，鼓励地方大胆探索、先行先试，创新开展“人工智能+医保监管”实践探索，及时总结可复制、可推广的经验做法。国家医保局将加强统筹指导和跟踪评估，对地方的创新实践给予政策支持和经验推广。
五、全面加强线索核查和问题处置整改
各级医保部门要认真开展线索核查，对国家医保局下发的举报投诉线索和大数据筛查疑点线索，按时限要求及时反馈查处结果，省级医保部门要对反馈核查结果严格把关。要严格违法违规问题后续处置，综合运用协议管理、行政处罚、支付资格管理等方式，确保达到惩戒教育效果。对涉及欺诈骗保的机构，坚决解除或中止医保定点协议，严格按规定限期不予受理定点申请，对相关人员予以医保支付资格记分处理。加大典型案件曝光和内部通报力度，强化警示震慑。深化“行行衔接、行刑衔接、行纪衔接”机制，强化一案多查、联合惩戒。要举一反三，以查促改促治，针对检查发现的普遍性、区域性、突出性问题，通过恳谈、约谈、集体教育等方式，督促全面自查，推动面上治理。国家医保局将适时组织开展专项飞行检查，对下发线索核查结果存疑的举报投诉线索和大数据筛查疑点线索进行抽查复核，对飞检处置整改不力的进行“回头看”。发现有案不查、包庇纵容、作风漂浮、敷衍了事的，将严肃处理。
六、持续完善事前事中事后全流程智能监管体系
统筹推进医药机构端事前提醒、经办端事中审核、行政端事后监管“三道防线”建设，形成梯次拦截违法违规行为的协同效应。推动监管关口前移，强化事前提醒，将各类违法违规行为消灭在萌芽状态，不断减少违法违规问题的发生。坚持“两条腿走路”，加快推进事前提醒系统落地应用，力争2026年底前实现定点医药机构接入率达到70%以上。对于中小医药机构，鼓励其接入各省医保信息平台的事前提醒功能模块，实现免费调用；对于技术实力较强、信息化基础较好的大型医药机构，鼓励其将国家公开的“两库”规则和知识点嵌入医院HIS系统，提高运行效率，满足个性化管理需要。国家医保局将有组织有计划地通过智能监管系统部署、公开出版书籍、局官网公众号等方式动态发布两库规则，持续赋能各级医保部门和广大定点医药机构，为事前提醒工作提供有力支撑。完善事前、事中、事后有效衔接工作机制。定期总结收集事前提醒、事中审核中形成的成熟有效规则和知识点，经研究论证及时纳入“两库”；积极推进超量开药智能监管事前提醒工作，适时将事后监管中成熟适宜规则推送到事前、事中，以事后监管赋能事前提醒和事中审核。
七、不断健全监管长效制度机制
加快出台《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》，配套制定行政执法裁量基准，加强宣讲培训和落地实施。研究制定进一步加强定点零售药店职工基本医疗保险个人账户使用监督管理的政策举措，规范个人账户资金使用。研究制定长期护理保险基金监管相关制度。持续开展定点医药机构自查自纠，压实定点医药机构主体责任。全面落实医保支付资格管理制度，完善记分情形、记分规则、信息公开等措施，加快实现记分信息全国联网，鼓励定点医药机构将人员记分与绩效考核、职称晋升、评先评优等挂钩。探索开展激励约束并重的信用管理机制。开展定点医药机构信用管理机制试点，区分不同机构类型等级，综合考虑违法违规情况、自查自纠、内部控制、配合监督检查等进行记分，记分结果与检查频次、绩效考核等挂钩。
八、积极推进精准滴灌的宣传 教育引导
研究制定《关于进一步加强医保基金监管宣传 教育引导工作的指导意见》，建立常态化的宣教机制，引导医保基金使用各主体主动自律、自省、自警，全面营造合理规范使用医保基金的良好氛围。坚持正反结合，加强宣传培训的力度和频次，继续组织好医保基金监管集中宣传月活动，通过送政策上门、专题培训、集中宣传、答疑解惑等方式，提升社会各界对医保法律法规、政策制度的掌握和理解；选取反面典型案例开展以案说法和警示教育。坚持内外有别，按照“区分性质、分类处置”的原则，对性质恶劣、屡教不改或普遍存在的问题，坚决公开曝光，强化警示震慑；对情节较轻的一般违规问题和苗头倾向问题，通过广覆盖、多频次开展窗口指导、恳谈约谈、内部通报等方式，强化教育引导。坚持精准滴灌，针对医院、药店、参保人等不同主体，公立、民营等不同性质，大、中、小等不同规模，欺诈骗保、过度诊疗、违规收费等不同违规行为，分类制作针对性、典型性较强的警示教育素材，并分类广泛开展培训教育，通过精准有力“敲警钟”，推动以案促改、以案促治。
九、着力强化基金监管法治化规范化专业化廉洁化建设
坚持依法行政，规范行政裁量权，完善基金监管执法程序，加强执法监督。全面推进国家医保信息平台基金监管飞行检查、举报投诉、线索核查、行政执法等模块应用，加强飞检全过程管理，持续规范检查流程，健全违法违规问题认定标准，统一规范飞检文书和报告。认真落实重大事项请示报告制度，及时将重大案件线索、苗头性问题、国家飞检结果处置情况等重大事项报国家医保局。加强监管人员业务能力培养，健全医保基金监管培训体系，着力强化复合型能力培养，建立基金监管咨询专家库。强化基金监管队伍纪律作风建设，坚守廉洁自律底线，坚决落实飞行检查“十不准”，不断提升医保基金监管系统拒腐防变能力，在全系统营造鼓励较真碰硬、担当作为的良好氛围。
国家医疗保障局
2026年1月21日
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