2025年医保特例单议数据出炉：通过率85.1% 基金支出超 600 亿元
5 月 21 日，国家医保局发布 2025 年全国医保特例单议运行数据。据不完全统计，全年特例单议申请病例达 243.5 万例，审核通过 207.1 万例，通过率 85.1%；对应医保基金支出约612.6 亿元，次均基金支出 2.96 万元，机制运行效能显著。
机制定位：支付改革 “安全阀” 破解重症支付难题
特例单议是 DRG/DIP（按疾病诊断相关分组 / 按病种分值）付费改革的核心配套机制，堪称医保支付体系的 “弹性补丁”。其核心针对住院周期长、医疗费用高、使用新药耗新技术、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按标准病种付费的病例，经医疗机构自主申报、专家评审后，可据实或追加支付费用。
该机制的核心价值在于支持医疗机构技术创新、打消其收治危重患者的费用顾虑，让复杂重症患者获得充分救治，同时保障新药、新技术在临床的合理应用，平衡医保基金安全与医疗服务高质量发展需求。
运行成效：高通过率稳预期 千亿资金托底重症救治
2025 年数据显示，特例单议机制运行成效突出：超八成申请病例通过审核，体现评审标准科学、机制适配临床实际；612.6 亿元基金精准投向重症与创新诊疗领域，次均近 3 万元的支出，有效覆盖复杂病例高额医疗成本。
作为医保支付改革的关键缓冲机制，特例单议有效避免了 “一刀切” 付费模式下，医疗机构推诿重症患者、不敢开展新技术的问题，为急危重症救治筑牢资金保障防线，助力提升重大疾病诊疗能力。
未来方向：持续优化机制 推动结果公开透明
国家医保局明确，下一步将三方面完善特例单议机制：一是鼓励医疗机构结合临床实际自主申报，充分释放机制效能；二是指导地方医保部门定期公开特例单议结果，提升评审透明度与公信力；三是持续支持新药、耗材、新技术的临床应用，以支付改革撬动医疗技术创新发展。
随着机制不断优化，特例单议将持续发挥 “兜底保障、激励创新” 双重作用，在严控医保基金风险的同时，更好满足群众复杂重症就医需求，推动医保支付改革向精细化、高效化纵深发展。
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