宁夏基本医疗保险基金即时结算改革试点实施方案

news.PharmNet.com.cn　2025-05-20　宁夏医保局　字号：放大正常

　　各市、县（区）医疗保障局，卫生健康局，隆德县、泾源县人力资源和社会保障局，宁东基地社会事务局：

　　现将《宁夏基本医疗保险基金即时结算改革试点实施方案》予以印发，请认真抓好贯彻落实。

　　自治区医疗保障局自治区卫生健康委

　　2025年5月13日

　　宁夏基本医疗保险基金即时结算改革试点

　　实施方案

　　为促进医疗、医保、医药协同发展和治理，健全与“1+3+N”多层次医疗保障体系相适应的医保科学结算体系，进一步优化医保基金结算管理，不断提高我区医保基金使用效率，缓解医疗机构垫付资金压力，更好赋能医疗机构高质量发展，根据《国家医疗保障局办公室关于推进基本医保基金即时结算改革的通知》（医保办发〔2025〕1号）要求，现就推进全区基本医保基金即时结算改革试点制定如下实施方案。

　　一、总体目标

　　在现行医保基金结算流程和宁夏医保信息平台运行基础上，以信息化智能手段为支撑，在做好医保基金预付工作的同时，推进医保与定点医疗机构即时结算，实现住院医疗费用“日拨付、月结算、年清算”的医保结算新模式，做到业务流、基金流与信息流的“三流”协同，提高医保基金结算清算质效，为定点医疗机构运行持续注入流动资金，赋能医疗卫生事业高质量发展。

　　实施范围

　　（一）基金范围。职工基本医保统筹基金（含大额医疗费用补助）、居民基本医保统筹基金，可视基金运行情况按险种逐步推进。

　　（二）结算范围。二级及以上定点医疗机构发生的统筹区内的住院医疗费用。可视基金运行情况按就医类别逐步推进。

　　（三）结算时限。“日拨付”采取T+1模式，办理时限从参保人员出院结算日计算。“月结算”办理时限为从定点医疗机构申报截止次日到医保基金拨付不超过 20 个工作日。

　　三、实现路径

　　（一）日拨付

　　1.按笔上传。参保人员在定点医疗机构办理出院医保结算时，结算信息由医疗机构按接口规范逐笔上传至自治区医保信息平台。

　　2.逐笔计算。自治区医保信息平台对定点医疗机构上传的医疗费用进行自动受理，系统自动对账，按照拨付比例（原则上按笔拨付比例为60%），逐笔生成医保经办机构基本医保统筹基金支付额，并以天为单位按批次汇总形成结算支付汇总单及明细，线上通过业务端（业务基础子系统）推送至财务端（基金财务子系统），日拨付支付汇总单及明细同步传送至财务。

　　3.按日拨付。财务端从平台接收到业务端统一制式的电子支付汇总单后，启动财务支付审批，每日下午15点前通过平台推送至医保经办机构基金支出户开户银行，开户银行及时将基本医保基金拨付至定点医疗机构银行账户。原则上，双休日及法定节假日的“日拨付”计划顺延至下一工作日再行拨付。日拨付支付失败的，不再进行二次拨付。

　　4.数据回传。医保经办机构基金支出户开户银行将基本医保基金拨付给定点医疗机构后，应向医保信息平台返回“电子回单”做为资金已支付的凭据，其余支付状态（支付成功、支付失败及失败原因）的数据作参考。次月5日前（节假日顺延），财务端将上月支付成功的日拨付金额自动汇总，回传至业务端作为月结算扣款依据。

　　日拨付金额=医疗机构上传基本医保基金支付金额*日拨付比例（60%）

　　（二）月结算

　　1.申报受理。每月15日前，定点医疗机构对上月已完成对账的医保结算费用进行申报。在申报前，应完成结算清单的上传。医保经办机构接收到定点医疗机构医疗费用申请后，及时受理，并对费用进行审核。

　　2.智能审核。医保经办机构依据智能监控规则，对申报的医保结算费用进行智能初审，并下发智能审核初审结果。定点医疗机构对下发的初审违规结果进行申诉，医保经办机构对申诉费用进行复审。对复审结果有异议的，医保经办机构和定点医疗机构进行合议后，确定智能审核扣款结果并及时扣回。

　　3.月度结算。从定点医疗机构申报截止次日起，医保经办机构根据月拨付比例、审核扣款结果、已拨付的日拨付金额、药耗招采垫付金额等实际情况核定出月度结算应付费用，生成月度结算支付汇总单，并通过业务端推送至财务。

　　4.基金拨付。财务端接收到月度结算支付汇总单后，按照财务规定，审核无误后，5个工作日内向定点医疗机构拨付当月结算费用。

　　月拨付金额=医保基金月支付金额*月拨付比例（扣除质量保证金等）-审核扣款-已拨付的日拨付金额-药耗招采垫付金额

　　（三）年清算

　　1.生成清算数据。医保经办机构次年年初，完成年度清算规则配置，生成年度清算基础数据，医保经办机构按规定进行清算。

　　2.形成清算结果。医保经办机构根据清算数据，进行年度清算，定点医疗机构年度基金支出金额确认后，扣除月度结算已拨付金额，计算出年度清算金额。结合定点医疗机构信用评分、年度考核等情况，形成年度清算实付金额，并生成拨付清单。通过业务端推送至财务。

　　3.清算金额拨付。财务端根据拨付清单数据，按照财务规定，审核无误后，医保经办机构财务部门向定点医疗机构拨付年度清算费用。定点医疗机构对年度清算结果和医保拨付清算基金需进行盖章确认或在医保信息系统中进行确认，并及时做好财务处理，不得挂账。年度清算工作应于次年5月31日前完成。

　　年清算实付金额=年度医保基金清算金额-月度结算拨付金额-年度考核不予支付质量保证金

　　四、组织保障

　　（一）提高认识，强化协同。各部门充分发挥各自职能作用，明确目标任务。医保部门负责业务、基金、信息流程再造，梳理重点、难点环节和事项，做好医保基金预算管理，健全医保风险防控机制，医保信息系统改造（包括业务基础子系统及财务管理子系统）；医疗机构负责医疗费用上传、月度结算对账申请、费用确认等工作。同时要主动加强沟通，强化协同配合，在整体上持续发力，稳步推动医保基金结算创新模式改革工作。

　　（二）明确范围，把握节点。各级医保部门要凝聚共识、守正创新、行稳致远，明确试点范围，各统筹地区可选择医疗机构开展改革试点工作，再逐步推开。医保信息系统功能模块由自治区医保局统一进行改造，2025年6月底各统筹地区正式启动即时结算模式，与医疗机构进行拨付和结算工作。

　　（三）总结经验，稳妥推进。各级医保部门要按照试点方案进行探索创新，期间如遇重大问题，及时向自治区医保局报告。自治区级经办机构要定期调度试点工作，召开试点地区医保部门、试点医疗机构专题座谈会，及时发现解决问题，总结经验做法，确保改革稳妥推进。

　　附件：1.医保基金即时结算工作专班成员名单

　　2.即时结算业务流程图

　　附件1

　　医保基金即时结算工作专班成员名单

　　经研究，决定成立自治区医保基金即时结算工作专班，负责全区即时结算工作推进过程中的统筹协调、督导问效等工作。工作专班构成如下：

　　组长：张斌自治区医保局党组成员、副局长

　　成员：刘秀文自治区医保局基金监管处处长

　　刘燕自治区医保经办服务中心主任

　　关振东自治区卫生健康委医政药政管理处处长

　　韩宗赞自治区医保局办公室二级调研员