第一批医保基金智能监管规则和知识点工作答记者问
国家医保局向社会公开发布第一批医保基金智能监管规则和知识点。近日，基金监管司有关负责人就相关工作情况回答了记者提问。
一、公开发布智能监管规则和知识点有何重要意义？主要基于哪些考虑？
近年来，我们积极推进大数据和智能监管手段在基金监管工作中的应用。在飞行检查、打击欺诈骗保等医保基金监管工作中，大数据筛查和智能监管发挥了重要作用，提供了有力的支撑。可以说，经过近年的探索和努力，智能监管已经成为医保基金监管的重要方式，通过大数据和智能监管手段，不断提升监管效率，提升监管的精准度。我们考虑，要将智能监管这一有效手段从事后的检查、数据筛查，向事前提醒、事中审核进行延伸，实现监管关口前移，从源头上减少违法违规使用医保基金问题的发生。
近期，我们印发了《关于开展智能监管改革试点的通知》（医保办函〔2025〕40号），进一步推进监管改革试点，重点任务是坚持事前、事中、事后相结合，加快推进医保基金智能监管子系统的建设应用，尤其是要把事前提醒模块建设应用好，帮助定点医药机构和医务人员规范涉及医保基金使用的医药服务行为，规范医保基金使用行为。
在开展智能监管事前提醒工作过程中，我们坚持实事求是，“两条腿走路”。一方面，依托医保信息平台建设事前提醒模块，允许所有定点医药机构免费接入、调用。另一方面，对于业务规模大、复杂程度高、信息技术实力强的大型医疗机构，我们通过智能监管的规则库、知识库（以下简称“两库”）的开放和共享，允许其直接将“两库”本地化部署、嵌入到HIS系统中，进一步提高事前提醒的效率和准确性。
“两库”是智能监管的工作核心。我们希望通过公布公开智能监管“两库”的规则和知识点，进一步帮助定点医药机构通过智能化的技术手段主动合规、持续合规，从而实现监管关口前移，从源头上减少违法违规使用医保基金行为发生，筑牢安全规范使用医保基金“第一道防线”。
二、“两库”公开和事前提醒是如何帮助定点医药机构主动合规的？
不少定点医药机构和医务人员反映，医保政策较为复杂，难以全部准确掌握。因此，我们把一些医保政策中明确的规则和要求，把一些实践中定点医药机构容易出现的问题，内置到智能监管子系统的事前提醒模块，这样在医务人员开处方的时候，一旦系统发现违规行为就会发出提示，把问题解决在萌芽阶段，在向经办机构传送结算单据前也可以进行预审和自查。
比如在就诊环节的事前提醒，重点是落实实名制就医购药、规范诊疗行为、规范计费收费、预警超量开药等。通过身份识别，严格执行实名就医购药制度，确保人证相符。对医务人员违反政策限定和不合理检查、诊疗、用药行为实时提醒，引导医务人员自觉遵守临床诊疗规范和医保管理政策，依法合规、合理规范开展医疗服务和计费收费。在向医保部门申请审核医保费用环节，可以调用规则对医保基金结算单据进行预审、自查，减少错误申报和不合规费用的申报。
同时，定点医药机构还可以利用公开的智能监管规则和知识点开展自查自纠，对已完成医保结算的费用进行自主筛查，发现违规问题后及时进行整改。
三、为确保智能监管规则和知识点科学精准、尊重医学规律、尊重临床实践采取了哪些措施？
我们在制定发布智能监管规则和知识点的过程中，充分尊重医学规律、尊重临床实践。本次公开发布前，我们广泛征求了200余家医疗机构的意见。征求意见对象由各省级医保局推荐，每个省份不少于5家，以本地区影响力较大的知名医疗机构为主，适当兼顾社会办、中小医疗机构，共计200余家。征求意见对象具有广泛性、权威性、代表性。对于定点医药机构基于临床应用实际提出的意见建议，我们逐条组织论证、充分考虑，对合理化意见建议做到了能采尽采、应纳尽纳。
比如，对于“药品区分性别使用”对应的知识点，部分定点医疗机构认为，部分药品虽然在说明书中标注性别限制，但临床上参考《超说明书用药专家共识》，存在跨性别使用的情况，涉及药品38种。如盐酸坦索罗辛缓释胶囊说明书“用于前列腺增生症引起的排尿障碍”，一般应限定男性使用。部分医院反馈意见认为，临床科室泌尿外科部分女性患者用此药品改善症状，促排石。我们采纳了相关药品跨性别使用具有合理性的建议，暂不将以上药品纳入“药品区分性别使用限定”的知识点，在监管工作中结合实际情况判定用药的合理性。
经过广泛征求意见，公布的第一批智能监管“两库”包括药品区分性别使用、医疗服务项目区分性别使用、药品儿童专用、药品限儿童使用、医疗服务项目儿童专用等5类规则1万多条知识点明细。在这些规则及知识点的应用过程中，我们也会持续进行跟踪、评估和完善，不断提升“两库”的科学性和准确性。
四、下一步如何推动“两库”规则和知识点的落地应用？
对于公开发布的“两库”规则和知识点，我们要求各省级医保部门及时根据最新知识点明细及代码对省级医保信息平台智能监管子系统“两库”进行动态更新。鼓励定点医药机构将智能监管“两库”置于本机构智能提醒等信息化系统中，或对接医保部门智能监管系统事前提醒功能模块，将不合规的行为消除在“萌芽”阶段。
下一步，我们将按照工作计划分批次推进“两库”规则和知识点的征求意见和公开发布工作，为定点医药机构自觉规范医药服务行为提供基础。同时，积极稳妥开展智能监管改革试点，指导参加试点的各统筹地区、医疗机构做好智能监管特别是事前提醒工作，注意收集提炼试典型经验和做法，及时进行总结推广。持续跟进“两库”规则和知识点在省级医保信息平台和定点医药机构落地应用情况，不断完善“两库”规则和知识点，不断优化智能监管子系统的功能，持续赋能医保部门、赋能定点医药机构，共同守护医保基金安全。
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